Селищенська гімназія Гніванської міської ради Вінницької області

Директорці Селищенської гімназії

Гніванської міської ради

Галині БІЛОКОНЬ

___________________________________,

(прізвище, ім’я, по батькові заявника чи одного з батьків дитини)

який (яка) проживає за адресою:

___________________________________

(адреса фактичного місця проживання)

Контактний телефон: ________________

Адреса електронної поштової скриньки: ___________________________________

Прошу зарахувати _______________________________________________

____________________________________________________________

                                                    (прізвище, ім’я, по батькові (за наявності), дата народження)

до ___ класу, який (яка) фактично проживає (чи перебуває) за адресою: ____________________________________________________________________,на _____________ форму здобуття освіти.

Повідомляю про:

наявність права на першочергове зарахування: так/ні (потрібне підкреслити) (_______________________________________________________);

                   (назва і реквізити документа, що підтверджує проживання на території обслуговування закладу освіти)

навчання у закладі освіти рідного (усиновленого) брата/сестри: так/ні (потрібне підкреслити) _______________________________________________;

                                                                                ^{(прізвище, ім’я, по батькові (за наявності) брата/сестри)}

роботу одного з батьків дитини в закладі освіти __________________ ____________________________________________________________________;

                                           ^{(прізвище, ім’я, по батькові (за наявності), посада працівника закладу освіти)}

навчання дитини у дошкільному підрозділі закладу освіти: так/ні (потрібне підкреслити) _____________________________________________

потребу у додатковій постійній чи тимчасовій підтримці в освітньому процесі: так*/ні (потрібне підкреслити)________________________________

інші обставини, що є важливими для належної організації освітнього процесу ____________________________________________________________

Підтверджую достовірність всієї інформації, зазначеної в цій заяві та у

доданих до заяви документах.

Додатки:

1. Копія свідоцтва про народження дитини або документа, що посвідчує особу здобувача освіти (під час подання копії пред’являється оригінал відповідного документа).

2. Оригінал або копія медичної довідки за формою первинної облікової документації №086-1/о «Довідка учня загальноосвітнього навчального закладу про результати обов’язкового медичного профілактичного огляду», затвердженого наказом Міністерства охорони здоров’я України від 16 серпня 2010 року №682, зареєстрованим в Міністерстві юстиції України 10 вересня 2010 року за № 794/18089.

3. Оригінал або копія відповідного документа про освіту (за наявності).

 (за переліком згідно з пунктом 4 розділу І Порядку зарахування, відрахування та переведення учнів до державних та комунальних закладів освіти для здобуття повної загальної середньої освіти, затвердженого наказом Міністерства освіти і науки України від 16 квітня 2018 року № 367)

_________                                                                            ________________
        (дата)                                                                                                                                                                         (підпис)